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Archive for the ‘Droit de la santé’ Category

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Dossier COVID-19


 

Depuis des siècles, nous observons l’apparition de maladies infectieuses et de virus qui mettent la vie des populations en danger. Nos deux articles précédents ont décrit les rapports de recherche, les lois et les mécanismes de protection de la santé publique qui ont été mis en place au Canada et au Québec depuis les années 70.

Malgré toutes les interventions pour améliorer les conditions de vie et de santé, l’apparition du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a fait des dizaines de milliers de victimes du syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA) avant la mise au point de la trithérapie. Et à ce jour, il n’existe toujours pas de vaccin contre cette maladie transmissible sexuellement provoquée par une infection virale. Cette maladie a eu des répercussions importantes sur nos vies.

À la suite de son enquête sur le scandale du sang contaminé et de la gestion du sang de la Croix-Rouge en 1998, l’honorable Horace Krever a écrit : « puisqu’il y a une preuve raisonnable d’une menace imminente pour la santé publique, il n’est pas approprié d’exiger une preuve du lien de causalité au-delà du doute raisonnable avant d’effectuer des démarches pour répondre à cette menace ». En gros, il recommandait aux autorités sanitaires du Canada de se doter de meilleurs systèmes de contrôle.

Adoption de normes internationales

Alertée face à « la recrudescence de cas de maladies infectieuses dans un pays donné, pouvant faire courir un risque à la communauté internationale », l’Organisation mondiale de la santé (OMS) adoptait en janvier 2001 une résolution de son Conseil exécutif de la nature. Le Conseil y soulignait les risques soulevés par « la mondialisation du commerce et des mouvements de personnes, d’animaux, de biens et de produits alimentaires, ainsi que de la rapidité avec laquelle ils s’effectuent » [1]. L’OMS interpellait et invitait les États membres à :

  • participer activement à la vérification et la validation des données de la surveillance et de l’information sur les urgences sanitaires de portée internationale, de concert avec l’OMS et d’autres partenaires qualifiés
  • développer la formation du personnel concerné et l’échange de bonnes pratiques entre spécialistes pour agir en cas d’alerte
  • actualiser régulièrement l’information sur les moyens dont ils disposent pour la surveillance et l’endiguement des maladies infectieuses

Suivant l’épidémie du coronavirus (CoV-SRAS) de 2002 à 2004 et l’éclosion d’infections liées au syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), qui a causé la mort d’environ 8000 personnes dans le monde, les autorités se sont questionnées à savoir si le système de santé canadien était équipé pour répondre à un nouvel épisode de propagation virale à grande échelle.

En réponse à l’apparition de ce nouveau coronavirus, l’OMS a adopté en 2003 un premier Règlement sanitaire international, qu’il a ensuite révisé en 2005 [2], et qui avait pour objet la Sécurité sanitaire à l’échelle planétaire. Ce règlement prévoyait notamment (1) la communication de l’information par l’OMS et (2) la détermination rapide de l’existence d’une urgence de santé publique de portée internationale, et recommandait (3) la mise en place d’actions fortes en santé publique par les États concernés.

Malgré un accueil favorable de ces règles [3] et une nette amélioration quant à la sécurité de la santé globale, un nouvel état d’urgence sanitaire a été déclaré en avril 2009. Au sortir de la grippe H1N1, qui a fait des milliers de morts, l’OMS et plusieurs États ont conclu qu’il fallait prendre des mesures pour se préparer à la prochaine épidémie. Les autorités sanitaires venaient de prendre conscience qu’une pandémie se matérialiserait un jour et qu’il revenait donc aux États de se doter de plans d’urgence. L’objectif serait de coordonner la réponse à la prochaine pandémie et de se doter des équipements nécessaires pour répondre à la menace, là où elle se manifesterait.

Malgré les avis et la prévention, la COVID-19 est apparue
La Santé publique est plus qu’une loi avec des pouvoirs de contrainte, elle doit d’abord viser à mettre en œuvre les objectifs de santé pour une population. Elle a pour mission de « prévenir et de protéger », et non seulement de compter les morts comme c’était le cas lorsqu’elle a été créée. Force est de constater que la prévisibilité de l’infection avec le nouveau coronavirus existait et que le gouvernement avait les pouvoirs de mettre en garde la population et les autorités appelées à répondre à la propagation du virus.

Lorsque l’état d’urgence a sonné au début de l’année 2020, certains ont souligné à nouveau le manque de financement des programmes de protection de la santé à l’échelle planétaire [4].

Le souhait de trouver un traitement et le travail acharné pour découvrir un vaccin face à une maladie mortelle doivent persister. La bataille contre la propagation d’un nouveau virus gagne à être connue à l’avance par la population afin que nous évitions les pires scénarios. Nous devons comprendre que la mise au point d’un traitement ne sera possible qu’à coût de vies, comme cela a été le cas pour mettre un terme à l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest.

Dans un article de L’AMA Journal of Ethics, le Dr Abraar Karan MD, MPH, DTM&H a d’ailleurs conclu en janvier 2020 que, « This death toll expresses a failure of individual health security and, as such, a failure of collective health security. Global beneficence demands that protection of human life should supersede protection of nations, borders, international relations, and politics. The global health community’s failure to prioritize beneficence and individual health security is ethically unacceptable[5] ». Reconnu mondialement, cet expert travaille actuellement au Massachusetts Department of Public Health afin de trouver une réponse à la présente épidémie de la COVID-19. Il insiste pour dire que la sécurité collective est plus importante que la sécurité individuelle.

Dans cette situation actuelle, la Direction de la santé publique doit plus que jamais jouer le rôle d’aviser les instances publiques des menaces pour la santé de la population afin qu’elles puissent planifier les réponses appropriées : ressources humaines, techniques et financières, et élaborer les plans d’urgence nécessaires. Face à un danger réel, il importe que les autorités informent la population de l’état des lieux afin qu’elles puissent faire les choix nécessaires et prendre les moyens qui s’imposent. La santé publique fait partie de notre responsabilité collective. Les autorités doivent travailler de concert avec la population afin que les drames humanitaires, comme celui que nous vivons, ne se répètent pas.

 

Pour comprendre l’ensemble de la problématique, nous vous invitons à lire les deux articles précédents :

Maladies infectieuses et santé publique : Partie 2

Maladies infectieuses et santé publique : Partie 1

 


[1] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/81018/fer13.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

[2] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43982/9789242580419_fre.pdf?sequence=1

[3] Kimball AM et al, « Regional Infectious Disease Surveillance Networks and their Potential to Facilitate the Implementation of the International Health Regulations », (2008) Medical Clinics vol. 92, p. 1459: https://www.medical.theclinics.com/article/S0025-7125(08)00091-6/fulltext ; Kluge H. et al, « Strengthening global health security by embedding the International Health Regulations requirements into national health systems » (2018) British Medical Journal Global Health, vol. 3, p. 1 : https://gh.bmj.com/content/bmjgh/3/Suppl_1/e000656.full.pdf

[4] Tel l’ambassadeur John Lange de la Fondation des Nations Unies, dans son communiqué du 13 février 2020: https://unfoundation.org/blog/post/despite-coronavirus-alarm-bells-global-health-security-remains-underfunded/

[5]  https://journalofethics.ama-assn.org/sites/journalofethics.ama-assn.org/files/2019-12/pfor1-2001_0.pdf

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Dossier COVID-19


 

Dans notre article précédent, nous avons parlé des origines de la santé publique à travers le monde et de premières actions au Canada. Au Québec, la première loi qui a dressé le cadre législatif de la santé publique a été adoptée en 1971 [1]. Elle portait essentiellement sur la protection de la santé : vaccination, dépistage des maladies transmissibles, fluoration de l’eau et autre. Puis, cette loi a entièrement été remplacée en 2002 [2] lors du dépôt d’un premier Programme national de santé publique [3].

Grâce à ce changement, les orientations de la santé publique sont désormais fondées par des actions dont le but est de protéger, de maintenir ou d’améliorer la santé de la population en général et qui sont prises au bénéfice de la collectivité ou d’un groupe d’individus (art.5).

La santé publique comporte quatre grandes fonctions que le Programme national définit par ses orientations, ses objectifs et ses priorités:

  1. surveillance continue de l’état de santé de la population de même que de ses facteurs déterminants
  2. prévention des maladies, des traumatismes et des problèmes sociaux ayant un impact sur la santé de la population
  3. promotion de mesures systémiques aptes à favoriser une amélioration de l’état de santé et de bien-être de la population
  4. protection de la santé de la population et les activités de vigie sanitaire inhérentes à cette fonction

Chacune de ces orientations doit se traduire par des actions concrètes. Il revient au ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec de cibler les actions les plus efficaces à l’égard des déterminants de la santé et de conseiller le Gouvernement en conséquence. Ainsi, la Direction de la santé publique (DSP) doit travailler de concert avec le ministère de la Santé et Services sociaux (MSSS) afin d’améliorer la santé de la population.

Comment prévenir les infections?
En 2000, des milieux de santé au Québec ont été envahis par une bactérie résistante aux antibiotiques (SARM). À cette époque, les études ont démontré que la transmission du SARM était fréquente dans les CHSLD et qu’elle s’effectuait davantage par l’intermédiaire du personnel soignant que par les contacts sociaux entre les résidents. Le MSSS a alors commencé à publier des recommandations sur la prévention et le contrôle des infections. Près de 20 ans plus tard, la prévention des infections demeure un défi pour la santé publique.

En avril 2005, un comité chargé d’examiner l’éclosion de la bactérie Clostridium difficile en milieu hospitalier a déposé son rapport au MSSS. Le Rapport Aucoin a mis en lumière la vulnérabilité du système de santé, la fragilité des personnes hospitalisées, les carences dans les habitudes d’hygiène et dans l’entretien des équipements, et bien plus. Le comité a identifié comme principal problème la « gestion » à tous les niveaux[4] et a recommandé que « les professionnels en prévention et contrôle des infections des établissements de santé et les professionnels de santé publique travaillent en collaboration » plus étroite pour faire face à la situation [5].

En juin 2006, l’Institut national de santé publique (INSPQ) a publié de nouvelles mesures de prévention et de contrôle du SARM. On y soulignait que face à la réalité clinique, le défi résidait dans l’application systématique et concomitante des divers volets de prévention et de contrôle [6]. Les actions se sont intensifiées afin de prévenir et mieux de contrôler les infections, et un premier plan d’action sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales a été adopté [7]. Bien que la réduction du taux d’infections nosocomiales figurait parmi les priorités du programme national de santé publique en 2008, la prévention a été peu intégrée dans les activités du système de santé [8].

Quelles sont les priorités pour prévenir les infections ?
En 2015, un deuxième Programme national de santé publique (PNSP) a été déposé [9] où la prévention des maladies infectieuses était une priorité. [10] Le PNSP y soulignait l’importance d’arrimer les services de santé publique avec ceux du réseau pour assurer la cohérence et la complémentarité des services et intégrer la prévention dans les services de santé. Mais des voix se sont élevées pour dénoncer le peu d’investissement et d’intérêt envers la prévention, qui devrait être l’une des fonctions primordiales de la santé publique [11].

En réponse à ces critiques, le Gouvernement a adopté la Politique de prévention pour améliorer la santé et la qualité de vie de la population [12] et le Plan d’action ministériel [13] en 2016. Ces outils sont venus établir les grands axes et principes dont le Québec voulait se doter en santé publique.

Selon certains, au sortir de ces grands projets et avec la modification de la gouvernance du réseau de la santé sur la mise en œuvre du Programme national de santé publique 2015-2025, la santé publique a été frappée de plein fouet par des changements. On a procédé au sabrage du tiers de son budget, réduit son expertise et retiré du soutien à des services essentiels, pour ne nommer que quelques-unes des mesures mises en place [14].

La situation dramatique que nous traversons actuellement exigera que l’on tente de connaître quel type de préparation ont reçu les décideurs pour faire face à la pandémie annoncée afin de comprendre quelles connaissances possédaient les différentes instances pour répondre aux besoins de la population en temps d’urgence sanitaire. Une enquête serait utile pour nous éclairer et apporter des réponses claires à ces questions. Elle devrait impliquer la population, qui est désormais consciente de l’existence et du rôle prédominant de la santé publique.

La troisième partie de cette série d’articles traite de l’avènement d’une pandémie à l’échelle mondiale: Pandémie de COVID-19 : une tragédie humaine, en partie évitable


[1] Loi sur la protection de la santé publique, RLRQ, c. P -35.

[2] Loi sur la santé publique, RLRQ, c. S -2.2.

[3] MSSSS, Programme de santé publique 2003-2012 — mise à jour 2008, https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2008/08-216-01.pdf (120 p.).

[4] Comité d’examen sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales. D’abord, ne pas nuire… Les infections nosocomiales au Québec : un problème majeur de santé, une priorité, 2005, p. 8-12 et 40-41 (Rapport Aucoin), https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2005/05-209-01W.pdf

[5] Rapport Aucoin, p.29

[6] https://www.inspq.qc.ca/publications/489

[7] https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2006/06-209-01.pdf; il sera suivi des plans de 2010-2015 et de 2010-2015, sous la direction du Dr Horacio Arruda: https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2010/10-209-04.pdf https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2015/15-209-01W.pdf.

[8] Rapport Aucoin, p.16

[9] Ministère de la Santé et des Services sociaux, Programme de santé publique 2015-2025, sous la direction du Dr Horacio Arruda (88 p.), https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-001565/

[10] https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-001565/, p.49.

[11] Dont M. Contandriopoulos de l’IRSPUM et de Dr Alain Poirier de l’INSPQ, Santé – prévention, Cahier thématique, Le Devoir, 4 décembre 2016, H1 ; R. Harvey, « La prévention sacrifiée sur l’autel de l’austérité ». Le Devoir, 4 décembre 2016, H3.

[12] La politique gouvernementale de prévention en santé : un projet d’envergure pour améliorer la santé et la qualité de vie de la population, 2016 (112 p.) https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2016/16-297-08W.pdf .

[13] Plan d’action ministériel 2017-2021, Politique gouvernementale de prévention en santé : un projet d’envergure pour améliorer la santé et la qualité de vie de la population, 2016 (86 p.), https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2017/17-297-02W.pdf

[14] Agence Science-Presse, avril 2020, https://lefranco.ab.ca/science/covid-19-au-quebec-le-financement-congru-de-la-sante-publique/

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Dossier COVID-19


 

On en apprend un peu plus chaque jour sur la santé publique en cette période de pandémie. Les dirigeants peuvent dicter notre conduite journalière, le confinement peut être imposé, des contraventions peuvent être émises, et bien plus. Ces pouvoirs ont été introduits dans une loi adoptée au Québec en 2002. Bien qu’elle comporte des pouvoirs coercitifs, elle inclut surtout de grands axes et des principes de droit qui se fondent sur une perspective plus large que la seule protection de la population.

Avant de s’attarder au Québec, il importe d’expliquer les origines de la « santé publique » afin de comprendre les réactions face à la propagation des maladies infectieuses.

Quelles sont les origines de la santé publique?
On rapporte que les auteurs de la mythologie grecque faisaient une distinction entre la médecine curative et la prévention ou la promotion de la santé. L’histoire plus récente révèle que la République de Venise avait nommé en 1348 trois gardiens de la santé publique afin d’identifier et d’exclure des bateaux les passagers qui étaient atteints de pneumonie. En 1388, la Grande-Bretagne a adopté une première loi sur l’hygiène (abattoirs et qualité de l’air). En 1377, à Marseille, et en 1407 à Venise, les voyageurs infectés par la peste seront détenus pendant 40 jours afin de protéger la population contre la transmission. C’est alors que le concept de « quarantaine » est né.

Par la suite, l’essor de la santé publique dépend des informations disponibles, des systèmes de surveillance et de l’organisation des données qui prévalent. Ainsi, on relate l’existence d’un premier relevé des mortalités (bills of mortality) à Londres en 1532. John Graunt publie ensuite ses observations sur des relevés de mortalités en 1662. Au cours du 18e siècle, des médecins comme Johan Peter Frank suggéreront davantage de surveillance des populations, les méthodes préventives et curatives ayant peu d’effet.

En 1842, Edwin Chadwick suggère que les rassemblements et le manque d’hygiène dans les villes seraient la cause de maladies et de décès. Son action a mis en branle le mouvement d’hygiène sanitaire. Il a propulsé la société britannique vers la santé publique. En 1849, John Snow, le père de l’épidémiologie, publie son ouvrage « On the Mode of Communication of Cholera ». Son action a été déterminante dans le contrôle de la propagation des maladies.

Puis, en 1856, Louis Pasteur publie ses observations sur la théorie des germes, en déployant la pratique de la microbiologie. S’en est suivi la publication d’un postulat établissant un lien causal entre un microbe spécifique et une maladie par Koch, en 1867. La santé publique a recours à cette prémisse couramment.

Les développements au Canada
La santé publique au Canada se développe au cours du 19e siècle avec un intérêt marqué pour la quarantaine et l’immunisation, notamment contre la variole et le choléra. Des unités de santé publique naissent et des activités sont prises en charge, comme la pasteurisation du lait, l’isolement pour contrer la propagation de la tuberculose, la mise en place de sanatoriums, le contrôle des maladies transmises sexuellement. C’est à cette époque que les médecins et infirmières en santé publique développent des programmes d’immunisation. Ils seront perçus par certains comme une intrusion dans la vie familiale.

C’est la Première Guerre mondiale qui fera naître un intérêt pour la santé publique et permettra d’intégrer la médecine préventive dans la pratique clinique. Même après la Deuxième Guerre mondiale, très peu de médicaments seront disponibles pour contrer les maladies. L’insuline ne sera disponible qu’à partir de 1923. Viendra ensuite une période où les vaccins sont mis en marché par les compagnies pharmaceutiques : diphtérie, tétanos, puis le vaccin Salk contre la poliomyélite en 1956. On se souviendra peut-être de la découverte des vaccins qui est survenue à une époque pas si lointaine. Celui contre la coqueluche a été rendu disponible en 1966 (DCT), à une période où on expérimentait les premières tentatives de confinement!

Comme on peut le constater, le développement de la santé publique remonte à quelques décennies seulement. Son objectif premier était d’enrayer les maladies infectieuses et contagieuses afin de diminuer la mortalité et d’identifier les causes des maladies non contagieuses, comme les maladies cardiaques. Ainsi, la santé publique a amélioré la qualité de vie en général grâce à diverses actions qui visaient à réduire les conditions de vie précaires, à améliorer l’alimentation et à mettre en place des programmes de vaccination.

Si vous souhaitez en savoir plus sur la santé publique, lisez la deuxième partie de cet article, Maladies infectieuses et santé publique au Québec : Partie 2.

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Dossier COVID-19


Le Québec a été la première province à reconnaître dans la loi les «services de télésanté» en 2005. Un an plus tard, l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (ÉTMIS) énonçait des lignes directrices pour les pratiques [1].

Des projets-pilotes [2] ont vu le jour et des programmes essentiels [3] ont été mis en place au cours des dernières années. Des recommandations sur le sujet ont émané des associations, des ordres professionnels [4] et des organismes gouvernementaux [5]. Le plus éloquent provenait de la Commission de l’éthique en science et en technologie (CEST) qui remettait en 2014 au ministre de l’Enseignement supérieur [6] un rapport exhaustif couvrant les enjeux liés à la télésanté (soins virtuels). On y étayait particulièrement des recommandations envers les ordres professionnels. On pouvait y lire que « pour apporter ses bénéfices, la télésanté doit s’intégrer dans une vision d’ensemble, partagée par tous les intervenants » et que « pour être acceptable, du point de vue de l’éthique, la télésanté doit respecter quatre principes au cœur de notre système de santé :

(1) l’accessibilité à des soins pertinents et de qualité,

(2) une distribution juste et équitable des ressources,

(3) le partage de la responsabilité entre les acteurs, et

(4) le consentement libre et éclairé des personnes. »

La CEST a souligné notamment qu’il fallait « soutenir les usagers, les proches aidants et les professionnels dans la transformation du contexte de soins que cette innovation entraîne ».

En 2015, le Collège des médecins du Québec a publié un énoncé des bonnes pratiques en matière de technologies de l’information et de la communication (TIC) [7]. Le Collège soulignait « les mêmes normes déontologiques s’imposent aux médecins qui exercent par télémédecine, notamment en matière de qualité de la relation professionnelle, de secret professionnel, de consentement, d’obligation de suivi ou de tenue de dossiers dans la conduite d’une téléconsultation que lors d’une consultation en personne. ». L’ordre professionnel rappelait en avril dernier que la télémédecine n’est pas une plateforme de travail adéquate pour exercer la médecine esthétique, et que l’utilisation des médias sociaux de quelque nature que ce soit, comme Facebook, Snapchat, Twitter ou même Skype, est interdite pour communiquer avec un patient.

En 2016, le Conseil interprofessionnel du Québec a produit un document qui visait à outiller les professionnels dans la décision de la télépratique et de la gestion du dossier numérique en santé et en relations humaines [8] : « Le professionnel qui exerce au moyen de la télépratique doit référer aux mêmes standards ou normes de pratiques que l’intervention en présentiel. »

En 2019, le ministère de la Santé et des Services sociaux a déposé son Plan stratégique 2019-2023 dans lequel il identifiait quatre choix, partant d’un enjeu et définissant une orientation [9] :

(1) Le bon service, au bon moment, offert par la bonne personne : Améliorer l’accès aux professionnels et aux services

(2) Des citoyens en santé : Favoriser la prévention et les saines habitudes de vie

(3) Le plein potentiel du personnel : Prendre soin du personnel du réseau

(4) Une organisation moderne et mieux adaptée aux besoins des citoyens : Moderniser le réseau et ses approches

En août 2019, l’Association médicale canadienne (AMC) a produit un rapport, en collaboration avec la maison de sondage Ipsos, qui portait sur l’avenir de la collectivité dans les soins de santé[10]. L’enquête visait à déterminer ce que pensent les Canadiens des technologies appliquées aux soins de santé (soins virtuels ou télésanté) et des enjeux pour améliorer leur accessibilité (vie privée, humanité des soins). Il en est ressorti qu’une majorité de Canadiens voyaient d’un bon œil l’usage de la technologie pour les soins de santé. Il s’en dégageait aussi que la majorité des Canadiens demeuraient préoccupés par la protection et la gestion de leurs données numériques.

Il apparaît maintenant évident qu’en période de distanciation, les soins virtuels et la télésanté répondent aux besoins des personnes qui nécessitent un suivi, une consultation et même des traitements. Bien utilisés, ces services peuvent répondre aux besoins. La prudence s’impose toutefois pour tout professionnel qui choisit d’y recourir, car l’examen physique est souvent requis pour établir un diagnostic, ce que la télésanté ne permet toujours pas.

La télésanté et les soins virtuels sont donc incontournables, mais beaucoup reste à faire. Il est certain que le recours aux technologies par des professionnels constituera l’un des éléments marquants entre « l’avant » et « l’après » pandémie. Les technologies sont là pour rester et les prochaines générations en feront une utilisation croissante. Il nous revient maintenant de bien les utiliser, de nous entendre sur les lignes directrices et d’appliquer les bonnes pratiques, surtout qu’il est question d’intégrité et de santé.

Pour bien comprendre en quoi consiste la télésanté, vous pouvez lire la 1re partie de cet article.


[1] Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (ÉTMIS), Lignes directrices cliniques et des normes technologiques en téléréadaptation, Rapport préparé en collaboration, 2006.

[2] À la fin des années 90, un projet-pilote en télé-psychiatrie a permis de relier l’Hôtel-Dieu de Montmagny et le Centre hospitalier de l’Amiante pour sa clientèle : G. Beaulieu, « Le télénursing, ça change pas l’monde, sauf que… », (2001) L’infirmière du Québec 41 ; en oncologie, le manque d’effectif pour répondre aux besoins de la clientèle de Baie-Comeau sous les soins d’hémato-oncologues de Rimouski a donné lieu à un projet prometteur : https://www.msss.gouv.qc.ca/inc/documents/ministere/lutte-contre-le-cancer/congres-2019/5-Telesante.pdf

[3] Depuis 2014, des services de télé-thrombolyse dans les unités d’urgence de centres primaires sont disponibles dans l’ensemble des régions du Québec. Ces services permettent l’accès à une expertise neuro-vasculaire urgente et non planifiée lorsqu’un établissement ne dispose pas de ces ressources pour agir rapidement face à une personne qui souffre d’un AVC : https://msss.gouv.qc.ca/professionnels/traumatismes-et-traumatologie/avc/telesante/

[4] En 2011, l’Ordre des pharmaciens a élaboré des lignes directrices : https://www.opq.org/doc/media/805_38_fr-ca_0_ld_robotisation_techno_info_comm.pdf.

[5] https://www.ethique.gouv.qc.ca/fr/publications/telesante

[6] https://www.ethique.gouv.qc.ca/media/1065/telesante_avis_a.pdf

[7] http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-02-01-fr-medecin-telemedecine-et-tic.pdf ;

[8] https://www.ethique.gouv.qc.ca/assets/documents/Telesante/CIQ_telepratique_dossier_numerique_vf_2016-10-06.pdf

[9] https://cdn-contenu.quebec.ca/cdn-contenu/adm/min/sante-services-sociaux/publications-adm/plan-strategique/PL_19-717-02W_MSSS.pdf

[10] https://www.cma.ca/sites/default/files/pdf/Media-Releases/Lavenir-de-la-connectivite-dans-les-soins-de-sante-f.pdf ; l’AMC publiait un guide fin mars 2020 dans le but d’aider les médecins à intégrer la télésanté à leur pratique, https://www.cma.ca/sites/default/files/pdf/Guide-sur-les-soins-virtuels_mar2020_F.pdf

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Dossier COVID-19


Depuis plus d’un mois, tant le télétravail que la télésanté se sont introduits dans notre quotidien. L’état de confinement nous a forcés à nous habituer à travailler et à communiquer autrement. La rencontre virtuelle vient maintenant pallier l’impossibilité d’une visite au bureau du psychologue, du physiothérapeute ou du médecin. Dans le contexte de la distanciation actuel, leur importance et leur utilisation se décuplent tout naturellement afin de répondre aux besoins continus.

Mais qu’entend-on par télésanté ? Existe-t-il des contraintes ou un encadrement légal à cette pratique ? Quels sont les enjeux éthiques qu’elle soulève ?

Intervenir à distance

L’urgence sanitaire propulse les pratiques à s’orienter vers l’utilisation des technologies de manière accélérée. Le recours aux technologies est devenu essentiel pour maintenir les soins en raison des restrictions imposées par les directives sanitaires. Les services de réadaptation (ergo, physio), de santé émotive (psychologie, psychiatrie) et les diagnostics qui n’exigent pas d’examen physique ont développé des moyens pour répondre aux besoins. Les actions à distance, les réunions virtuelles, les consultations, les suivis de patients grâce aux technologies permettent à certains égards et dans certains cas d’assurer la continuité des soins [1].

L’intervention à distance n’a pas que des avantages, elle comporte de nombreux enjeux légaux sont multiples : sécurité et confidentialité des informations, lieu présumé de la consultation, relation de confiance patient-professionnel, consentement sans face à face, circulation et conservation des informations, tenue de dossiers, défaillance des technologies, etc. On peut d’emblée affirmer que les interventions sont à portée limitée, car toutes ne peuvent être faites à distance. Néanmoins, les expériences passées, l’ouverture des milieux et les recommandations des dernières années permettent de considérer des formules à explorer.

En quoi consiste la télésanté ?

La télésanté est ni plus ni moins la pratique d’une profession au moyen de technologies de communication dans le but d’élaborer un diagnostic ou de proposer un traitement médical. On fait ici référence à une consultation par visioconférence entre personnes qui se trouvent dans des lieux différents (délocalisée) et sans documentation (dématérialisée). La télésanté comprend autant de domaines d’application que de champs de pratique : téléréadaptation, télénursing, télémédecine, télénéphrologie, etc. Connue depuis longtemps, la téléradiologie permet au radiologiste d’avoir accès par Internet à des radiographies depuis son domicile et de poser un diagnostic. La télésurveillance à domicile permet d’assurer le suivi d’une personne diabétique, la sécurité d’une personne âgée vivant seule et bien plus.

La télésanté ne comprend pas les communications téléphoniques, lesquelles restent nécessaires et utiles [2]. Ce type de télécommunication ne fait pas partie des communications se rattachant à de la consultation par télépratique.

L’expression « soins virtuels » est le terme généralement utilisé pour décrire l’ensemble des soins qui sont prodigués au moyen des technologies de l’information et de la communication (TIC).

Atouts et difficultés de la télésanté

Grâce à un important gain de temps et un accroissement de l’efficacité, la télésanté contribue à améliorer la pratique, mais contribue-t-elle à renforcer la relation patient-professionnel ? Par souci d’efficacité, va-t-on nuire à l’amélioration de l’état de santé qui prendrait sa source dans la relation de confiance qui s’établit ? Dans un contexte de relation numérique plutôt que dans le cadre d’un face-à-face devrions-nous craindre qu’un sentiment d’isolement se développe chez le patient ? Ces éléments essentiels doivent demeurer au centre de nos préoccupations en matière de santé.

Pour avoir accès à des soins de santé virtuels, il faut en avoir les moyens. Or, tous ne sont pas égaux devant la technologie, puisque l’accès aux réseaux numériques est inégal à travers les territoires. Sommes-nous en mesure de rejoindre toutes les personnes qui ont vraiment besoin de soins ? La télésanté révèle encore une fois l’inégalité des patients dans l’accès aux soins.

La télésanté pose un autre risque, celui de l’utilisation de plateformes non sécurisées pour échanger avec les patients. On doit se questionner à savoir si l’information est transmise et conservée de manière sécuritaire. L’hébergement des données confidentielles se fait-il dans le respect des lois ? La conservation des données se fait-elle dans un lieu sécuritaire et accessible pour le patient ? Une connaissance des lois sur la protection et le respect des données confidentielles est nécessaire [3] avant de mettre en place une pratique de télésanté.

Plusieurs autres questions restent d’ailleurs en suspens en lien avec la fiabilité des données, l’élaboration du diagnostic, le consentement libre et éclairé du patient, la confidentialité de l’environnement lors de la consultation, les situations d’urgence, l’implication du consultant, etc. Certaines pratiques ne se prêtent pas à la télésanté, quoique les avancées technologiques révèlent que les diagnostics à distance sont rendus possibles par des moyens de plus en plus sophistiqués.

Pour en savoir plus sur les enjeux et les précautions liés à la pratique de la télésanté, lisez la 2e partie de cet article, La Télésanté sous la loupe – Partie 2.


[1] Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S -4.2, art. 3.

[2] Loi sur les services de santé et les services sociaux, RLRQ, c. S -4.2, art. 108.1 al. 3.

[3] La Loi concernant le cadre juridique des technologies de l’information, RLRQ, c. C -1.1, art. 34 prévoit que la confidentialité des renseignements doit être protégée par un moyen approprié au mode de transmission de l’information.

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Dossier COVID-19


La possibilité de réutiliser du matériel médical à usage unique (MMUU) a fait l’objet de débats au siècle dernier en Amérique du Nord et en Europe. La question a été soulevée après la découverte que des milieux de soins recyclaient le MMUU. Un sondage pancanadien en 1986 a révélé que 41% des hôpitaux les réutilisaient.

La réutilisation se classe en 3 catégories, la réutilisation totale, qui comporte le nettoyage, la décontamination, la stérilisation puis le reconditionnement avant l’utilisation sur un autre patient. Il y a ensuite la restérilisation, qui consiste à stériliser à nouveau du matériel avant de le réutiliser. Et, finalement, il y a le reconditionnement, qui inclut la restérilisation d’un instrument stérile qui a été déballé, mais inutilisé. Aujourd’hui, on parle de retraitement des dispositifs médicaux (RDM) pour désigner la « stérilisation ».

Le matériel est classé selon son potentiel de contamination entre les patients. Le plus critique (i) représente les dispositifs qui traversent la peau, telle une seringue. Le semi-critique (ii) est un dispositif qui touche la peau sans la traverser, tels un masque ou un thermomètre. Le non-critique (iii) regroupe tous les dispositifs qui ne touchent pas à la peau, telle une électrode d’un ECG. Quant au jetable (iv), il comprend le matériel étiqueté « à usage unique » par le fabricant et qui est utilisé pour une seule utilisation ou pour une utilisation multiple sur un même patient au cours d’une seule intervention.

Quels sont les risques pour les patients?

La réutilisation du MMUU suscite la notion de risque pour les patients. Cette notion est primordiale dans toute décision de soins [1]. À titre d’exemple, le risque que posent les produits pharmaceutiques a fait l’objet de nombreuses poursuites en actions collectives. Autre exemple, des pratiques ont été cessées suite au constat de la transmission du virus de l’hépatite C par le biais d’un instrument qui n’avait pas été adéquatement nettoyé, utilisé au cours de trois différentes interventions.

Éviter la survenance d’un risque connu fait partie des objectifs du milieu de la santé. Faire peser un risque sur la santé et l’intégrité des patients alors qu’il est connu est inacceptable.

Dans l’état actuel des connaissances, la réutilisation du MMUU n’entraînerait pas plus d’effets indésirables que le matériel non réutilisé dans la mesure où elle respecte les normes qui s’y rattachent. Il revient aux directions d’établissements d’établir une politique et des procédures claires. Celles-ci doivent être disponibles au public afin d’informer les patients des mesures prises pour assurer leur sécurité et leur permettre de faire des choix.

Normes et recommandations

En 1994, l’Association canadienne des hôpitaux a constaté que bien peu d’organisations s’étaient dotées de normes relatives à la réutilisation du MMUU. En 2002, une étude a révélé que 25% des hôpitaux américains avaient déjà utilisé au moins un type de matériel de classe (iii) après un retraitement.

En 2004, la Direction des produits thérapeutiques de Santé Canada a émis des recommandations aux établissements de soins de santé et un règlement sur les instruments médicaux a été adopté l’année suivante, en vertu de la Loi sur les aliments et drogues. Il stipule notamment que « le matériel jetable destiné à être utilisé sur un malade pour l’accomplissement d’un seul acte ne peut être utilisé sur ce malade pour plus d’un acte ni être utilisé sur un autre malade ».

Au Québec, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a fait le point en 2009 [2]. L’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AÉTMIS) a recommandé (1) « que les établissements cessent de procéder eux-mêmes au retraitement du matériel médical à usage unique critique ou semi-critique jusqu’à ce que les exigences visant à rendre cette pratique conforme aux plus hautes normes de qualité reconnues puissent être respectées dans le contexte québécois » et que (2) le retraitement devrait être confié à une entreprise officiellement reconnue par un organisme de contrôle ».

Un rapport publié en 2010 rapportait que 40% des hôpitaux allemands et 80% des hôpitaux japonais retraitent leur MMUU. En 2014, l’Institut national de santé publique (INSPQ) publiait un Guide pratique portant sur le RDM en vue d’assurer l’uniformisation et la qualité des pratiques dans tous les établissements de santé au Québec [3]. En 2015, un rapport du Service de l’évaluation des technologies du CHUM constatait qu’à « l’échelle mondiale, la réglementation et les pratiques varient considérablement, la plupart des pays donnant leur aval au retraitement du MMUU » [4].

À l’heure actuelle, l’urgence sanitaire soulève de grandes inquiétudes quant à l’approvisionnement de certains équipements. Les enjeux auxquels font face les directions d’établissements et les gouvernements sont énormes. Les patients sont les prestataires des soins et ils mettent à risque leur intégrité quand ils s’y soumettent. Ils ont le droit de connaître les enjeux reliés à la réutilisation du matériel médical à usage unique, sans réticence de la part des administrations et des professionnels. Ils pourront alors y consentir en toute connaissance de cause.

 

[1] Rapport du Comité ministériel (Clerc), « La gestion des risques est une priorité pour le réseau » 2001, www.msss.gouv.qc.ca

[2] https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/AETMIS/Rapports/Sterilisation/ETMIS2009_Vol5_No2.pdf

[3] https://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1873_Retraitement_Dispositifs_Medicaux.pdf

[4] https://www.chumontreal.qc.ca/sites/default/files/inline-files/etmis_materiel_medical_a_usage_unique.pdf

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Dossier COVID-19


La pandémie frappe de plein fouet les centres d’hébergement et de soins de longue durée. Elle révèle une clientèle fragile, vulnérable et protégée. Celle-là même qui avait le soutien de ses proches avant le 13 mars 2020 et qui est maintenant isolée, comme les passagers d’un bateau de croisière.

Le 2 avril, les autorités sanitaires ont demandé aux résidences de soins de longue durée de ne plus transporter les résidents aux urgences des hôpitaux. La ministre de la Santé a demandé aux centres d’hébergement de prendre en charge les résidents et de ne transférer que les personnes qui sont en situation d’urgence. Cette directive vise à éviter l’engorgement des hôpitaux par des personnes fragiles qui seraient atteintes de la COVID-19, et à protéger et préserver les soignants qui sont indispensables dans le contexte de la pandémie.

Mais les centres d’hébergement ne sont pas en mesure de répondre à cette directive en raison du peu de disponibilité du personnel. Rappelons que sur les 4565 nouveaux postes créés par le Gouvernement à l’automne 2019, seuls 350 ont été pourvus par de nouveaux préposés aux bénéficiaires [1]. Les services aux résidents de ces centres, souvent comblés par les proches, n’ont plus leurs alliés, qui sont actuellement privés d’entrer sauf pour des raisons humanitaires.

Le 6 avril, le gouvernement annonçait qu’il enverrait du renfort aux CHSLD et invitait les infirmières retraitées à joindre les rangs pour prodiguer des soins. Si on part du principe que ce ne soit pas idéal de transférer un résident infecté ou malade d’un centre d’hébergement vers un centre hospitalier, le gouvernement a opté pour renflouer le personnel afin de répondre aux besoins en soins. Pour certains, ce choix ne prend pas en considération le droit d’accès des personnes hébergées à des soins en situation d’infection.

Distinction dans l’accès aux soins des personnes âgées et malades

En temps normal, la Loi prévoit que tous ont droit d’accès aux services de santé : jeunes, âgés, riches, pauvres, salariés, sans emploi, sans égard au sexe ou à l’orientation religieuse. En restreignant l’accès aux soins de santé des personnes les plus âgées et les plus malades en centre d’hébergement, le gouvernement décide de créer une catégorie de personnes à part.

Or, les personnes qui résident à domicile n’ont pas une telle restriction. Celles qui sont infectées par le virus ou qui ont développé les symptômes de la COVID-19 ont le droit de recevoir les soins requis par leur état. On opère donc une distinction entre les personnes à domicile et celles qui sont hébergées. Les personnes en centre d’hébergement qui sont infectées par le nouveau coronavirus sont défavorisées par rapport à celles qui résident à domicile. Confinées dans un établissement de soins de longue durée, souvent depuis quelques années, parfois contre leur gré, elles sont privées d’obtenir les soins requis par leur état de santé avant l’urgence. Ces personnes méritent pourtant l’accès aux services de santé comme celles qui n’y résident pas. Bien qu’elle soit fondée sur une situation sanitaire sans précédent, la directive équivaut à sélectionner les patients qui auront accès à des soins advenant leur infection. Cette sélection est basée sur le domicile et l’âge. En ce sens, elle est discriminatoire.

Quels soins réserver aux aînés hébergés?

Il faut s’attendre à voir moins de transports ambulanciers vers les hôpitaux en provenance des centres d’hébergement. Le personnel de ces centres aura la charge des personnes de plus en plus malades. Il composera avec la mort des résidents à un rythme accéléré au cours du mois d’avril. Sans le support des proches aidants, le personnel assistera à la détérioration de l’état de santé des résidents, transformant ce milieu de vie substitut en un possible « mouroir ».

Il est à craindre que les personnes qui auraient dû bénéficier de soins et de services en raison de leur état de santé décèdent des conséquences du manque de réponse à leurs besoins. La privation de soins aux personnes hébergées, en raison de la pandémie, entraînera une hausse de la mortalité pendant des mois.

On peut facilement prévoir qu’au sortir de la crise sanitaire, les centres d’hébergement pourront offrir plus de lits. Que les centres d’hébergement et les résidences privées de soins de longue durée déchargeront les hôpitaux de patients qui y résident actuellement faute de place dans les milieux de vie substitut ! Que le réseau de la santé pourra enfin reprendre son souffle, mais il devra être mieux équipé afin de répondre à la prochaine épidémie!

[1] Isabelle Porter, « Le réseau de la santé mettra du temps à se rétablir : peu de personnel soignant s’est ajouté en dépit des besoins énormes », Le Devoir, 28 novembre 2019.

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Dossier COVID-19


Hospital hallway

Avant la pandémie de mars 2020, le nombre de chirurgies s’élevait environ à neuf mille (9 000) par semaine au Québec. Depuis le 13 mars, l’état d’urgence sanitaire décrété a forcé le report de chirurgies qualifiées de « non urgentes », soit toutes les installations de prothèse de genou, les remplacements de hanche, les ablations de kyste, les chirurgies esthétiques, etc. Seules les interventions chirurgicales urgentes demeurent : anévrisme cérébral, déblocage d’une sténose urétérale, réduction de fractures, etc.

La notion d’« urgence » ou de « soins urgents » varie. Tous les cas à l’unité de l’urgence ne sont pas urgents. Certaines personnes y transitent de longues heures sans pour autant être en péril. D’autres méritent une attention immédiate compte tenu de leur état critique. Une échelle de triage et de gravité (ÉTG) guide les professionnels et permet de déterminer le degré d’urgence[1]. La véritable urgence est celle où si on ne fait rien, la vie est en péril.

Il reste que des situations jugées non urgentes aujourd’hui pourraient se transformer en situation d’urgence. Ainsi, les chirurgies considérées « non urgentes » en mars 2020, deviendront-elles urgentes un jour  ?

Nous avons déjà vécu le report à grande échelle d’interventions chirurgicales qui avaient pourtant été programmées. Ce fut le cas au cours des années 1990, lors d’une grève des infirmières, personnel soignant essentiel, s’il en est. Un grand nombre d’interventions avaient été reportées en raison du débrayage et de la pénurie de personnel. Une action collective avait d’ailleurs été intentée par la suite.

Le représentant du groupe que nous représentions à l’époque avait subi le report de pontages coronariens et alléguait des inconvénients éprouvés en lien avec cette situation. La demande d’action collective s’est résolue par un règlement, entériné par la Cour, à la faveur des personnes qui réclamaient compensation pour ne pas avoir reçu les soins requis par leur état de santé en temps utile.

C’était il y a 30 ans. À l’époque, les interventions cardiaques de ce type procédaient avec ouverture de la cage thoracique, sous anesthésie générale, pendant plusieurs heures. Heureusement, la technologie a bien progressé et permet maintenant aux spécialistes de recourir à des méthodes beaucoup moins longues, invasives et risquées, tout en étant aussi bénéfiques.

L’état d’urgence sanitaire de mars 2020 bouscule les horaires et les priorités. Il entraîne non seulement le report de chirurgies, mais aussi de « soins requis par l’état de santé » soit chirurgicalement, soit médicalement, soit psychologiquement. Des examens, des suivis déjà prévus sont annulés ou reportés : cancérologie, endocrinologie, psychiatrie, audiologie, etc. Ces « soins requis par l’état de santé » cèdent le pas aux besoins prévisibles de la population. La priorité est accordée à la disponibilité des espaces, des équipements et, surtout, du personnel pour les personnes infectées par le virus SArS-CoV-2 qui afflueront.

Des principes aussi fondamentaux que le droit d’accès aux soins de santé sont mis à mal. Car en temps normal, toute personne « a le droit de recevoir des services adéquats, de manière continue, de façon personnalisée et sécuritaire » suivant la Loi sur les services de santé et services sociaux. C’est un principe acquis, adopté et en vigueur dans la loi depuis son adoption dans les années 60.

Le report des chirurgies et des soins en raison de la pandémie et du décret de l’état d’urgence sanitaire de mars 2020 comportera des conséquences. Souhaitons simplement que les personnes visées ne subissent pas une dégradation marquée de leur santé au point où l’intervention devienne trop risquée ou inutile, ou pire, qu’elle entraîne des conséquences irréversibles en l’absence de soins. Souhaitons aussi que les professionnels accordent une attention bienveillante aux personnes dont l’état de santé a été mis à mal en raison du report de l’intervention prévue, souvent de longue date, ou de la continuité des soins requis par leur état de santé.

L’après-pandémie de 2020 comportera de grandes difficultés auxquelles il faudra répondre avec attention afin que l’accès aux soins, requis par l’état de santé, reprenne de manière sécuritaire et continue.

[1] L’échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence a été adoptée en 1999. Elle a été implantée et adaptée au milieu de soins, et révisée : Murray, Bullard et Grafstein, Can J Emerg Med 2005;7(1):28-3.

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Maître Hélène Guay été sollicitée pour répondre à la question d’actualité : « A-t-on les moyens de soigner tout le monde? ».

Nous vous invitons à écouter l’émission en cliquant sur le lien suivant : 

Émission radio d’Isabelle Maréchal du 13.10.2016

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Gazette-Juil2016

http://montrealgazette.com/news/local-news/life-in-long-term-hospital-unbearable-montreal-man-with-als

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